Załącznik Nr 1 do Regulaminu sprawie refundacji kosztów
                                                                                                                                   opieki  nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 lub osobę zależną

	     Międzychód, dnia    ... ……..............….......      

Powiatowego Urzędu Pracy 
ul. 17 Stycznia 143
64  –  400   Międzychód

Wniosek
o przyznanie refundacji kosztów opieki nad: 
⁭ dzieckiem / dziećmi do lat 7*¹
                                       ⁭ osobą zależną¹

I.	  Dane osobowe  Wnioskodawcy:
1.	Nazwisko i imię     ...........................................................................................................................
2.	Data i miejsce ur.  ..............................................    Nr PESEL ⁯⁯⁯⁯⁯⁯⁯⁯⁯⁯ 
3.	Adres zamieszkania:  ......................................................    .............................................................
4.   Numer:  telefonu  ( ...............................    …………..........     ........................................
                                                                                                                  (data rejestracji)                (status osoby uprawnionej)    

II.	Oświadczam, iż jestem  osobą  bezrobotną  samotnie wychowującą  co najmniej jedno dziecko do 7 roku życia ze względu na to, że jestem:
⁭   rodzicem dziecka / dzieci do lat 7*¹
⁭   opiekunem prawnym dziecka / dzieci do lat 7*¹
oraz jestem: 
⁭   kawaler/ panna*¹
⁭   wdowiec wdowa /*¹
⁭   rozwiedziony/ rozwiedziona *¹
⁭  żonaty/mężatka w stosunku do którego/ której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów*¹
⁭  żonaty/mężatka - pozostaję w związku małżeńskim, a mój małżonek/a został/a pozbawiony praw rodzicielskich*¹
⁭  żonaty/mężatka - pozostaje w związku małżeńskim, a mój małżonek/a odbywa karę pozbawienia wolności*¹.
podjąłem/podjęłam*   w dniu    ….....……    na okres od dnia   ..................    do dnia   ....................
⁭   zatrudnienie¹
⁭   innej pracę zarobkową¹ 
⁭   staż¹
⁭   przygotowanie zawodowe dorosłych¹
⁭   szkolenie¹
i z tego tytułu osiągnę miesięcznie przychód w wysokości ........................... zł.
III.  Wnioskuję o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/ osobą zależną*   (podstawa  prawna:  art. 61  ustawy   z dnia  20 kwietnia 2004 r.  o  promocji  zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 i zm.).

         1.   Dane dziecka lub dzieci do lat 7 / osoby zależnej²*
1)   Liczba wychowywanych dzieci do lat 7  ........... . 
2)   Dane osobowe dziecka lub dzieci:

Lp.	
Nazwisko i imię	
PESEL	
Adres zamieszkania	Forma opieki (np.: przedszkole, żłobek, opiekunka)	Koszt opieki
(miesięczny)	
1.						
2.						
3.						
4.						

2.   Dane osoby zależnej, którą opiekuje się Wnioskodawca²: 
1)   Nazwisko i imię …………………….........................……………………………...……...……
2)   Data i miejsce ur.   ........................................       Nr PESEL ⁯⁯⁯⁯⁯⁯⁯⁯⁯⁯
3)   Dowód  Osobisty  Seria i Nr     .....................................   wydany  w  dniu    .. ..........................
przez  ...........................................................................................................................................
4)   Adres zamieszkania .....................................................................................................................
5)   Powód sprawowania opieki   ……….............……………………………….………….....……
      ..................................................................................................................................................... .
6)   Wysokość miesięcznego kosztu opieki  .........................  zł.

3.   Przyznaną kwotę z tytułu refundacji kosztów opieki proszę:
1)  przekazać na: mój  rachunek bankowy*
      .......................................................................................................................................................
                                                 (nazwa banku)                                                   ( numer rachunku bankowego)
2)  odbiorę w kasie tutejszego urzędu*. 	

IV.   Oświadczenie Wnioskodawcy:

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym  podpisem prawdziwość powyższych danych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, moich  danych  osobowych  do  celów  wynikających  z  ustawy  z  dnia  20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.).

Oświadczam, że otrzymałem/am jeden egzemplarz  REGULAMINU  Powiatowego  Urzędu  Pracy  w Międzychodzie w sprawie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 lub  osoba zależną oraz zapoznałem/am się z nim i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

.........................................  		                                 ................................................................
  (data)				                                 	                                            ( podpis Wnioskodawcy )
Załączniki: 
1.   Dokument poświadczający stan cywilny Wnioskodawcy:   
a)    oświadczenie Wnioskodawcy o stanie cywilnym kawaler/panna,
b)  dokument potwierdzający stan cywilny: wdowiec/wdowa  lub rozwiedziony/rozwiedziona (kserokopia – oryginał do  wglądu),  
c)   prawomocne orzeczenie sądu o separacji lub pozbawieniu praw rodzicielskich (kserokopia – oryginał do wglądu),
d)  zaświadczenie z zakładu penitencjarnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności przez współmałżonka wystawione w miesiącu, w którym składany jest wniosek.
2.   Akt urodzenia dziecka/dzieci do lat 7 (kserokopia  –  oryginał do wglądu).
3.   W przypadku wniosku o refundację kosztów opieki nad osobą zależną należy dołączyć:
       a)   dowód osobisty osoby zależnej,
 b)  dokumenty potwierdzające:
-     pokrewieństwo: więzy rodzinne lub powinowactwo,
-   stan zdrowia osoby zależnej  np. orzeczenie o niepełnosprawności  lub  zaświadczenie lekarskie ze wskazaniem konieczności objęcia opieką stałą 
(kserokopia – oryginał do  wglądu).
4.   Dokument poświadczający wykonywanie pracy:
-  mowę o pracę - w przypadku wykonywania pracy w ramach stosunku pracy, stosunku służbowego, umowę o pracę spółdzielczą lub nakładczą   
      lub 
-    umowę  cywilno  -  prawną   w  przypadku   wykonywania   pracy   w  ramach   innej  pracy  zarobkowej  na  podstawie  umowy  agencyjnej,  umowy  zlecenia,  o dzieło  albo  w okresie członkowstwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych 
 (kserokopia - oryginał do wglądu). 
5)  Dokument  o wysokości  miesięcznego  przychodu  (brutto)  ustalonego na dzień rozpoczęcia pracy: 
-    zaświadczenie z zakładu pracy w przypadku podjęcia zatrudnienia lub innej pracy  zarobkowej
lub
 -  oświadczenie  w przypadku  odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych lub szkolenia. 
6)  Dokument potwierdzający poniesienie kosztów sprawowania opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 lub osobą zależną: 
-     umowę cywilno  –   prawną zawartą z osobą fizyczną, bądź z przedszkolem lub inną instytucją lub agencją (kserokopia - oryginał do wglądu) 
      lub
-    zaświadczenie z przedszkola, innej instytucji lub agencji;  
jednoznacznie wskazujące Wnioskodawcę  i  osobę objętą opieką, zawierające:  imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, określenie okresu i rodzaju opieki oraz wysokość miesięcznego kosztu opieki dla każdego dziecka do lat 7 lub każdej osoby zależnej.

¹   właściwe zaznaczyć ”X”
²   właściwe wypełnić 
*  niepotrzebne skreślić